被害状況報告シート 連絡・報告日時（記入例. 20xx/yy/zz hh:mm） 発信者（部署） 発信者（氏名） 発信者連絡先（電話） 発信者連絡先（FAX） 発信者連絡先（電子メール） 発信者連絡先（携帯電話） 【避難勧告の概要】 発生日時（記入例. 20xx/yy/zz hh:mm） 対象地域（糖道府県＋市町村） 当該対象地域の状況 今後の予報 【事業所および社員の被害状況】 人の安否 社 員 社員家族 来訪客 ライフライン情報 電気 水道 ガス 交通機関と周辺地域 交通機関 周辺地域 事業所内の被害 事業所建物設備の被害 通信インフラ 情報システム 事業所社員就労（出勤）可否 事業所機能（製品供給、サービス提供など）の継続可否 事業所機能の継続が否の場合、その原因 事業所機能の継続が否の場合、復旧の要件と見込み 不足している人員・物資 主要な取引先の状況 対応状況その他（特記事項）