被害状況報告シート 連絡・報告日時(記入例. 20xx/yy/zz hh:mm) 発信者(部署) 発信者(氏名) 発信者連絡先(電話) 発信者連絡先(FAX) 発信者連絡先(電子メール) 発信者連絡先(携帯電話) 【避難勧告の概要】 発生日時(記入例. 20xx/yy/zz hh:mm) 対象地域(糖道府県+市町村) 当該対象地域の状況 今後の予報 【事業所および社員の被害状況】 人の安否 社 員 社員家族 来訪客 ライフライン情報 電気 水道 ガス 交通機関と周辺地域 交通機関 周辺地域 事業所内の被害 事業所建物設備の被害 通信インフラ 情報システム 事業所社員就労(出勤)可否 事業所機能(製品供給、サービス提供など)の継続可否 事業所機能の継続が否の場合、その原因 事業所機能の継続が否の場合、復旧の要件と見込み 不足している人員・物資 主要な取引先の状況 対応状況その他(特記事項)